Prof.Dr. E.Cumhur ŞENER | Göz Hastalıkları Uzmanı
Top

Be­bek­ler­de ins­pek­si­yon, zo­run­lu ter­cih edi­len ba­kış (for­ced choi­ce pre­fe­ren­ti­al loo­king), op­to­ki­ne­tik nis­tag­mus, fik­sas­yon ter­ci­hi test­le­ri ve elek­tro­fiz­yo­lo­ji gör­me­nin de­ğer­len­di­ril­me­sin­de kul­la­nı­la­bi­lir.

Ye­ni­do­ğan dö­ne­min­de gör­me sis­te­mi­nin he­nüz ge­li­şi­mi­ni ta­mam­la­ya­ma­mış ol­ma­sı ne­de­niy­le gör­me kes­kin­li­ği dü­şük­tür. Uy­gu­la­nan ölç­me yön­te­mi­ne gö­re 0.5/10 ile 2/10 ara­sın­da de­ği­şen fark­lı so­nuç­lar alı­nır. Bun­lar ara­sın­da de­sen VEP ile ya­pı­lan öl­çüm­ler di­ğer­le­ri­ne gö­re da­ha iyim­ser so­nuç­lar ver­mek­te­dir. Eriş­kin dü­ze­yin­de gör­me kes­kin­li­ği­ne de­sen VEP ile 6 ay­da, zo­run­lu ter­cih edi­len ba­kış yön­te­mi ile 2 se­ne­de ula­şı­lır. Önem­li olan nok­ta, gör­me dü­ze­yi ile il­gi­li ola­rak test­ler ara­sın­da denk­lik mev­cut ol­ma­ma­sı­dır. Bu ne­den­le ta­kip edi­len has­ta­ya de­ği­şik za­man­lar­da ay­nı test uy­gu­lan­ma­lı­dır.

İns­pek­si­yon

Be­bek­le­rin gör­me­si­ni de­ğer­len­dir­me­de en hız­lı ve gü­ve­ni­lir yön­tem in­san yü­zü­ne olan il­gi­si­nin in­ce­len­me­si­dir. Nor­mal­de iki ay­lık­tan iti­ba­ren bes­ler­ken an­ne­si­nin yü­zü­ne, 3-4 ay­lık­ken da­ha uzak­ta­ki in­san­la­rın yü­zü­ne ba­ka­bil­me­li­dir. Be­bek­ler­de ta­kip ha­re­ke­ti hi­po­met­rik sak­kad­lar­dan olu­şur. Bu ne­den­le oyun­cak ve­ya yü­zü ta­kip ede­bil­me­si için 4-6 ay­lık ol­ma­sı ge­re­kir. Gör­me ka­pa­si­te­si­nin bir göz ka­pa­tı­la­rak her bir göz­de ay­rı ay­rı de­ğer­len­di­ril­me­si ge­re­kir.

Ter­cih­li Ba­kış Tes­ti (For­ced Choi­ce Pre­fe­ren­ti­al Loo­king Test)

Be­bek­ler ho­mo­jen gri bir ze­min ye­ri­ne, üze­rin­de de­sen olan bir ze­mi­ne bak­ma­yı ter­cih eder­ler (Resim 2-10). Bu du­ru­ma “ter­cih­li ba­kış” de­nil­mek­te­dir. Bu pren­sip­le ça­lı­şan de­ği­şik test­ler mev­cut­tur. Ör­ne­ğin Tel­ler tes­tin­de be­bek an­ne­si­nin ku­ca­ğın­da otu­rur­ken, kar­ton bir lev­ha­nın ar­ka­sın­da kü­çük bir de­lik­ten mu­aye­ne eden ki­şi be­be­ğin ba­kış­la­rı­nı göz­lem­ler. Kar­ton plat­for­mun sağ ve­ya so­lu­na ge­li­şi­gü­zel ola­rak ho­mo­jen gri bir kart ve­ya ver­ti­kal çiz­gi­li bir ka­ğıt yer­leş­ti­ri­lir. Be­be­ğin ho­mo­jen gri ze­min­den ayırt ede­me­di­ği en in­ce çiz­gi­li kart, be­be­ğin gör­me kes­kin­li­ği­ni be­lir­ler. Tel­ler tes­ti­nin eş­de­ğe­ri ola­rak çiz­gi­ler ye­ri­ne ba­sit­leş­ti­ril­miş sem­bol­ler içe­ren test­ler de uy­gu­la­ma­ya ko­nul­muş­tur. Ay­nı pren­sip­ler­le kon­trast gör­me dü­ze­yi, “ha­re­ket­li ran­dom dot tes­ti” ile be­be­ğin ha­re­ket ve de­rin­lik al­gı­la­ma­sı da sap­ta­na­bil­mek­te­dir. Stan­dart Tel­ler ter­cih­li ba­kış tes­ti yak­la­şık ya­rım sa­at sü­rer, be­be­ğin uyum­lu ol­ma­sı ge­re­kir ve yo­ru­cu­dur. Le­a’nın “hi­ding Hei­di“ tes­ti da­ha hız­lı uy­gu­la­na­bil­mek­te­dir (Resim 2-11). Test so­nuç­la­rı ge­le­nek­sel Snel­len gör­me eşe­li so­nuç­la­rı ile eş­de­ğer de­ğil­dir. Kli­nik­te ru­tin de­ğildir, özel­lik­le amb­li­yo­pi te­da­vi­si­nin ta­ki­bin­de kul­la­nıl­mak­ta­dır.

Fik­sas­yon Ter­ci­hi

Sö­zel ile­ti­şim ku­ru­la­ma­yan ve­ya zi­hinsel özür­lü ço­cuk­lar­da iki göz ara­sın­da­ki gör­me si­met­ri­si fik­sas­yon ter­ci­hi ile de­ğer­len­di­ri­le­bi­lir. İn­fant­lar için he­ki­min yü­zü en il­gi çe­ken ci­sim­dir. Da­ha bü­yük ço­cuk­ta, il­gi­si­ni çe­ke­bi­le­cek bo­yut ve renk­te­ki bir ci­sim yak­la­şık ola­rak 50 cm uzak­lık­ta tu­tu­la­rak tep­ki­si de­ğer­len­di­ri­lir. Ço­cu­ğun cis­me odak­lan­dı­ğı göz­lem­len­dik­ten son­ra, göz­ler sı­ra­sıy­la ka­pa­tı­la­rak iki göz ara­sın­da dav­ra­nış far­kı olup ol­ma­dı­ğı de­ğer­len­di­ri­lir. Her iki gö­züy­le de si­met­rik ola­rak san­tral, sa­bit ve sü­rek­li fik­sas­yon ya­pa­bi­len ço­cuk­la­rın gör­me­le­ri ye­ter­li ola­rak de­ğer­len­di­ri­le­bi­lir.

San­tral fik­sas­yo­nu olan ço­cuk cis­min tam or­ta­sı­na ve­ya mu­aye­ne eden he­ki­min gö­zü­nün içi­ne ba­ka­bil­me­li ve cis­min yö­nü de­ğiş­ti­ril­di­ğin­de ta­kip ede­bil­me­li­dir. Bu­nun için bir göz ka­pa­lı iken açık ka­lan gö­ze doğ­rul­tu­lan ışık kay­na­ğı­nın kor­ne­ada­ki yan­sı­ma­sı tam göz be­be­ği­nin or­ta­sı­na isa­bet et­me­li­dir. Ta­kip ede­bil­me fonk­si­yo­nu ço­cuk bü­yü­dük­çe da­ha be­lir­gin ola­rak göz­le­nir­ken, in­fant­lar fik­sas­yon sa­ha­sın­dan çı­kan ci­sim­le­ri ta­kip ede­mez­ler. San­tral fik­sas­yo­nu olan ço­cu­ğun önün­de­ki he­def ya­vaş ha­re­ket et­ti­ril­di­ğin­de o göz­le he­de­fi ta­kip et­ti­ği iz­le­ne­bil­me­li­dir. Di­ğer göz önün­de­ki ka­pa­ma kal­dı­rıl­dı­ğın­da ço­cuk in­ce­len­mek­te olan göz­de­ki fik­sas­yo­nu­nu en az bir kırp­ma sü­re­si ka­dar sür­dü­re­bil­me­li­dir. Makula­sın­da, ör­ne­ğin tok­sop­laz­ma ska­rı ve­ya pre­ma­tü­re re­ti­no­pa­ti­si­ne bağ­lı ola­rak çe­kin­ti olan be­bek­le­rin gör­sel te­ma­sı san­tral de­ğil ek­san­trik ve­ya ge­zi­ci ola­bi­lir. Ço­cuk iki gö­züy­le de eşit mik­tar­da fik­se ede­bil­me­li, bir gö­zü­nü di­ğe­ri­ne ter­cih et­me­me­li­dir. Bir gö­zü ile fik­sas­yo­nu ter­cih eden ço­cuk­lar ter­cih et­tik­le­ri göz ka­pa­tıl­dı­ğın­da be­lir­gin ola­rak hu­zur­suz olur­lar.

Ço­cu­ğun ci­sim­le olan göz te­ma­sı şöy­le kay­de­di­lir; 1. San­tral (bi­rin­ci S) ve­ya ek­san­trik, 2. Sa­bit (ikin­ci S) ve­ya nis­tag­mus ve ge­zi­ci ek­san­trik fik­sas­yon gi­bi anor­mal is­tem­siz ha­re­ket­ler ne­de­niy­le ke­sin­ti­li, 3. Sü­rek­li (üçün­cü S) ve­ya özel­lik­le sa­de­ce bir göz ter­cih edi­li­yor ola­bi­lir. Böy­le­ce be­be­ğin gör­me dü­ze­yi ba­sit­çe SSS kri­ter­le­ri­ni ne ka­dar sağ­la­dı­ğı not edi­le­rek ka­li­ta­tif ola­rak ta­kip­te kul­la­nı­la­bi­lir.

Op­to­ki­ne­tik Nis­tag­mus

Op­to­ki­ne­tik nis­tag­mus ya­rat­mak için be­be­ğin göz hi­za­sın­da si­yah-be­yaz ver­ti­kal çiz­gi­le­ri olan bir tam­bur dön­dü­rü­le­bi­lir ve­ya ver­ti­kal çiz­gi­le­ri olan uzun bir şe­rit ho­ri­zon­tal ola­rak hız­lı­ca ha­re­ket et­ti­ri­le­bi­lir (Resim 2-12). Çiz­gi­le­ri gö­re­bi­len be­bek­ler­de çiz­gi­le­rin ha­re­ket yö­nü­nün ak­si­ne doğ­ru is­tem­siz sıç­ra­yı­cı (jerky) nis­tag­mus or­ta­ya çı­ka­cak­tır. Nis­tag­mus ya­ra­tan si­yah be­yaz çiz­gi­le­rin ka­lın­lı­ğı ne ka­dar in­cey­se be­be­ğin gör­me­si de o ka­dar iyi­dir. Op­to­ki­ne­tik nis­tag­mu­su ol­ma­yan be­bek­ler­de san­tral si­nir sis­te­mi prob­le­mi­ne bağ­lı ola­rak ho­ri­zon­tal ba­kış pa­ra­li­zi­si ol­ma­dı­ğı­nı ka­nıt­la­mak ge­re­kir. Bu amaç­la he­ki­min ku­ca­ğın­da be­bek otu­rur po­zis­yon­da tu­tu­lur­ken, he­kim ken­di ek­se­ni et­ra­fın­da hız­lı­ca ya­rım ve­ya bir tur dö­ner. Bu du­rum­da ves­ti­bü­ler ref­leks uya­rı­la­ca­ğı için ço­cu­ğun gör­me­si ol­ma­sa bi­le ho­ri­zon­tal ba­kış mer­ke­zi sağ­lam­sa, nis­tag­mus or­ta­ya çı­ka­cak­tır. Gör­me­si iyi olan ço­cuk­lar he­de­fi fik­se edi­le­bi­le­cek­le­ri için ves­ti­bü­ler nis­tag­mu­su kı­sa sü­re­li olur­ken, gör­me­si iyi ol­ma­yan­lar­da nis­tag­mu­sun dur­ma­sı uzun za­man alır.

Çok na­di­ren de­kor­ti­ke in­fant­lar­da da op­to­ki­ne­tik nis­tag­mus ya­nı­tı alı­na­bil­miş­tir. Bu ce­vap­tan sub­kor­ti­kal alan­la­rın so­rum­lu ola­bi­le­ce­ği dü­şü­nül­mek­te­dir.

Elek­tro­fiz­yo­lo­ji

Flaş VEP (gör­sel uya­ran ce­va­bı) ile gör­me yol­la­rı­nın ça­lış­tı­ğı ve gör­me­nin mev­cut ol­du­ğu­na da­ir fi­kir sa­hi­bi olu­na­bi­lir fa­kat gör­me kes­kin­li­ği­ni ta­yin et­mek müm­kün de­ğil­dir. Gör­me­nin VEP ile kan­ti­te edi­le­bil­me­si için de­sen kul­la­nıl­ma­sı ge­re­kir. An­cak de­sen VEP ya­nı­tı yaş ve ma­tü­ras­yon ile bir­lik­te önem­li de­ği­şik­lik­le­re uğ­rar. VEP ru­tin mu­aye­ne­de yer al­maz, di­ğer yön­tem­ler­le tat­min edi­ci so­nuç alı­na­ma­yan ba­zı ol­gu­lar­da gör­me­nin var­lı­ğı­nı ve iz­lem­ler­de or­ta­ya çı­kan de­ği­şik­lik­le­ri kay­det­mek için uy­gu­la­mak ge­rek­li ola­bi­lir (Re­sim 2-14).

Gör­me Kes­kin­li­ği­nin Kan­ti­ta­tif Test­le­ri

Sö­zel ile­ti­şim ku­ru­la­bi­len ço­cuk­lar­da, ta­nı­dık şe­kil­ler­den olu­şan gör­me test­le­ri kul­la­nı­la­bi­lir. Kart­lar­da sa­bit bü­yük­lük­te olan şe­kil­ler gi­de­rek ar­tan me­sa­fe­ler­de ya da di­a pro­jek­tö­rü ile sa­bit uzak­lık­ta gi­de­rek kü­çü­len şe­kil­ler tar­zın­da ço­cu­ğa so­ru­la­bi­lir. Bu test­ler ara­sın­da Le­a, Al­len, She­ri­dan Gar­di­ner, HOTV kart­la­rı en sık kul­la­nı­lan­la­rı­dır. Da­ha bü­yük ço­cuk­lar­da Snel­len “E” eşe­lin­de E’nin yö­nü sor­gu­la­na­bil­mek­te­dir (Resim 2-15).

Stan­dart Snel­len eşel­le­rin­de ak­si be­lir­til­mi­yor­sa test me­sa­fe­si 6 m’dir. Le­a tes­tin­de ise test me­sa­fe­si 3 m olup kü­çük ço­cuk­la­rın tes­te da­ha ra­hat kon­san­tre ol­ma­sı sağ­la­nır. Le­a tes­ti Snel­len tes­ti ka­dar stan­dart ha­le gel­miş­tir. De­ği­şik alt tip­le­ri ol­mak­la bir­lik­te te­mel­de ya­kın ve uzak gör­me­yi test eden iki fark­lı for­mu var­dır. 2.5-7 yaş ara­sın­da uzak gör­me­yi test eden en ko­lay kul­la­nı­lan for­mun­da; ço­cuk an­ne­si­nin ku­ca­ğın­da otur­tu­lur­ken an­ne üze­rin­de ka­re, dai­re, kalp ve ev sem­bo­le­ri olan bir kar­tı ço­cu­ğun eliy­le işa­ret ede­bi­le­ce­ği me­sa­fe­de ço­cu­ğa doğ­ru tu­tar (Re­sim 2-16). Bu sı­ra­da göz­lem­ci 3 m me­sa­fe­de ken­di elin­de bu­lu­nan sem­bol­le­ri sı­ra ile gös­te­re­rek ço­cuk­tan an­ne­si­nin elin­de­ki kart­ta bu­lu­nan sem­bol­ler­le eş­le­me­si­ni is­ter. Her test­te ol­du­ğu gi­bi bun­da da her bir göz ka­pa­tı­la­rak ay­rı ay­rı test edi­lir. Bu tes­ti okul ön­ce­si dö­nem­de kreş ve ana­okul­la­rın­da öğ­ret­men­le­rin uy­gu­la­ma­sı müm­kündür (www.le­a-test.fi).

Okul ön­ce­si ço­cuk­lar­da mut­lak öl­çüm de­ğer­le­rin­den çok iki göz ara­sın­da fark olup ol­ma­ma­sı da­ha de­ğer­li bil­gi ta­şı­mak­ta­dır. Kan­ti­te edi­le­bi­len test­ler­de iki göz ara­sın­da iki ve­ya da­ha faz­la sı­ra fark ol­ma­sı pa­to­lo­jik­tir. Ço­cuk­lar far­kın­da ol­ma­dan sağ­lam göz ile kop­ya çe­ke­bi­le­ce­ği için gör­me öl­çü­lür­ken bir flas­ter ile di­ğer gö­zün ka­pa­tıl­ma­sı ge­rek­mek­te­dir. Özel­lik­le amb­li­yo­pi ta­ki­bin­de harf ve­ya şe­kil­ler tek tek de­ğil bir sı­ra ha­lin­de gös­te­ril­me­li­dir. Çün­kü amb­li­yop bi­rey­ler tek ba­şı­na gös­te­ri­len ci­sim­le­ri ta­nım­la­ma­da ol­du­ğun­dan da­ha ba­şa­rı­lı­dır. Harf­ler bir sı­ra ha­lin­de gös­te­ril­di­ğin­de amb­li­yop göz­de harf­ler bir­bi­ri­nin içi­ne gir­mek­te (“crow­ding fe­no­me­ni”) ve gör­me per­for­man­sı düş­mek­te­dir.