Akut gelişen bir şaşılıkta görme eksenleri paralelliğini yitirdiği için hastalar konfüzyon ve çift görmeden (diplopi) yakınırlar. Diplopi ve konfüzyonu önlemek için üç tip savunma mekanizması devreye girer; anormal baş pozisyonu (oküler tortikolis), supresyon ve anormal retinal korespondans.
Anormal Baş Pozisyonu
Akut şaşılık gelişen kişide sorunlu adalenin fonksiyonunun en az kullanıldığı yöne doğru anormal bir baş pozisyonu gelişir. Bu oküler tortikolisi gerçek tortikolisten ayırt etmek genellikle çok basittir. Öncelikle gelişmiş olan baş pozisyonunun aksi tarafına baş çevrilerek şaşılık ortaya çıkıp çıkmadığı incelenir. Bu manevra yeterli sonuç vermiyorsa, çocukta gözlerden biri veya diğeri flaster yardımıyla kapatıldığında tortikolis düzeliyor veya zorunlu olmuyorsa neden okülerdir. Flasterle kapama testi ile anormal baş pozisyonunda düzelme olmadığı taktirde aynı test diğer göze de uygulanmalıdır (Resim 11-75).
11-75 Tortikolis nedeniyle boyun egzersizleri ve sol boynundan cerrahi geçirmiş olan albinizm hastası baş pozisyonu düzelmemesi nedeniyle göz bölümüne sevk edilmiş. Hastanın gözlerinden birisi kapatıldığında baş pozisyonunun düzelmesi tortikolisin göze bağlı geliştiğini kolaylıkla gösteriyor. Bazı olgularda tortikolis sadece belli bir göz kapatılınca veya hastanın yeni durumuna alışması için belli bir süre bekledikten sonra düzelebilir.
Dördüncü sinir felcinde tipik olarak baş sağlam göz tarafındaki omuza doğru eğik ve çene yukarıda, 6. sinir felcinde baş felçli kas tarafına dönük, 3. sinir felcinde tutulan liflerin yoğunluğu ve çeşitliliğine göre farklılık gösteren değişik pozisyonlar, alfabetik şaşılıkta çene yukarıda veya aşağıda, nistagmus olgularında nistagmusun azaldığı yöne doğru, Duane ve Brown sendromları ile orbita kırığı ve Graves hastalığında adalelerin en az kısıtlandığı yöne doğru baş pozisyonu oluşabilir. Çift görmenin baskılanamadığı bir grup hastada ikinci görüntünün en uzağa atılabilmesi için bahsi geçen yönlerin tam tersi yöne doğru paradoksik baş pozisyonuoluşabilir (Resim 11-76, 11-77, 11-78).
11-76 Sağ omuza doğru başını eğik tutan hastanın baş pozisyonu düzeltildiğinde sol gözünde yukarı doğru bir kayma başlıyor. Baş sol omuza zorlukla yatırılabildiğinde ise sol gözdeki yukarı kaymanın daha çoğaldığı dikkati çekiyor. Bielschowsky baş eğme testi (+) olan bu hastada sol gözde 4. sinir felci mevcut.
11-77 A-C. Çenesi aşağıda baş pozisyonu olan hastanın başı düzeltildiğinde sağ gözünde içe kayma geliştiği izleniyor. D-E. Hastadaki V-patern akomodatif içe şaşılık, refraksiyon tashihi ile düzeltildiğinde baş pozisyonunun ve şaşılığın düzeldiği izleniyor.
11-78 A-B. Serebral palsi, periventriküler lökomalazi ve disosiye şaşılık kompleksi olan hastada gelişen anormal baş pozisyonu. C. Sağ gözü görmeyen hastada gören sol gözünü görme alanının ortasına almak için geliştirdiği anormal baş pozisyonu.
Oküler tortikolis paralitik ve inkomitan (belli bakış yönlerinde kayma açısının daha farklı hale gelmesi) şaşılık dışında, nistagmus, tek taraflı derin ambliyopi ve ciddi refraksiyon kusurunda da görülebilmektedir.
Supresyon ve Anormal Retinal Korespondans
Akut gelişen bir şaşılıkta diplopi ve konfüzyonu önlemek için özellikle çocuklarda ortaya çıkan diğer önemli savunma mekanizmaları supresyon ve anormal retinal korespondanstır. Bu sayede ikinci veya bulanık görüntüden kurtulup kısmen normal yaşama devam edebilirler. Bu savunma mekanizması uzun sürecek olursa tekrar her iki gözün birarada kullanılabilmesi mümkün olmadığı gibi baskılanmış olan gözde ambliyopi ortaya çıkar. Dolayısı ile çocuklarda şaşılık erken tanınıp tedavi edilmelidir.
Supresyon sadece binoküler görme koşulunda mevcut olup fikse eden göz kapatılıp kayan gözle bakıldığında ortadan kalkar. Ezotropyada fovea etrafında göreceli olarak küçük bir retina alanını, ekzotropyada ise temporal hemiretinayı ilgilendirir. Supresyonu değerlendirmek için pek çok test kullanılabilir. Bunlar arasında en yaygın kullanım alanı bulanlar Worth 4 nokta testi, Bagolini camları, kırmızı cam, tabanı dışarıda 4 pd prizma testi ve sinoptofordur. Supresyon skotomunun çapı prizmalarla, derinliği ise Bagolini’nin giderek koyulaşan kırmızı camlardan oluşan çubuğu ile saptanabilir.
Korespondan retina elemanları, her iki gözdeki retinalarda tek ve aynı subjektif görme ekseninde duyusal lokalizasyon aracılığıyla binoküler görmeyi sağlayan elemanlardır. Aynı hayal her iki gözün fovealarında oluşuyorsa bu normal bir durumdur ve normal retinal korespondans denilir (NRK). Hastada örneğin içe kayma mevcutsa fikse eden gözün foveası ile kayan gözün nazal retinasında aynı cismin hayali bulunur. Bu esnada hastada supresyon olmamasına rağmen diplopi oluşmuyorsa hastanın iki gözündeki bu iki ayrı retina bölgesinin artık birbiriyle uyum içinde olduğu anlamı ortaya çıkar ki buna anormal retinal korespondans (ARK) denilir. ARK sayesinde kaymaya rağmen sınırlı bir binoküler görme elde edilebilmektedir.
ARK değerlendirmek için kullanılan testleri gözleri birbirinden ayrıştırma yeteneği en yüksek olandan günlük görme koşullarına en yakın şartları sağlayana doğru sıralayacak olursak pozitif ard hayal, negatif ard hayal, Worth 4 nokta, kırmızı cam, sinoptofor ve Bagolini camları sayılabilir. Tüm bu testlerle elde edilen veriler birbirinden farklı olabilir. Bagolini camları ile ARK daha sık rastlanırken ard hayal testi ile daha nadirdir.
© 2022 PROF. DR. E.CUMHUR ŞENER. All Rights Reserved Designed by | OXIT BİLİŞİM TEKNOLOJİLERİ