İnfantlarda ve çocuklarda cerrahiye giden göz patolojileri nadir veya atipik olarak görülmektedir. Bunların çoğunluğunu nazolakrimal kanal tıkanıklığı, şaşılık, konjenital veya travmatik katarakt, penetran göz yaralanmaları, glokom, prematür retinopatisi, intraorbital tümörler ve daha bir çok patoloji oluşturur.
Nazolakrimal kanal tıkanıklığı ve travmatik göz yaralanmaları sıklıkla sağlıklı çocuklarda görülürken, diğer göz patolojileri çoğunlukla anestezi uygulamalarını etkileyecek diğer konjenital anomaliler ile birliktedir.
Erişkinlerde göz cerrahisi uygulamalarının çoğunluğu topikal veya lokal anestezi altında yapılabilir. Fakat çocuk hastalarda bu mümkün olmamakta ve genel anestezi gerekmektedir. Yine aynı şekilde göz muayenesi sırasında bile çoğu zaman genel anestezi uygulamaları gerekir. Anne ve babadan ayrılma anksiyetesi ve tek başına sakin kalabilme olgunluğuna erişmedikleri için basit refraksiyon, göz içi basıncı ölçümü, fotoğraf çekimi, ultrason incelemesi ve elektroretinografi sırasında bile yaşa ve mental durumuna bağlı olarak genel anestezi ihtiyacı olabilir.
Genel anesteziye infantların veya çocukların göz cerrahisi için hazırlanması temel prensiplerde diğer branşlardan çok farklı olmamasına rağmen yapılacak işleme göre bazı özellikler taşır.
Preoperatif Değerlendirme
Tüm anestezi uygulanacak veya uygulanma olasılığı olan hastalar preoperatif anestezi için anestezi doktoru tarafından değerlendirilmelidir. Özellikli durumlarda mümkünse anesteziyi uygulayacak anestezi doktoru tarafından preoperatif değerlendirilmesi yapılmalıdır. Böylece yapılacak girişimin ve eşlik edecek sedasyon veya anestezi planı daha güvenli ve daha iyi planlanabilir. Bu amaçla yapılacak preoperatif vizitte hastaya uygulanacak anestezi yöntemi hakkında aileye bilgi verilmeli, korku ve endişeler giderilmelidir. Preoperatif değerlendirme hastanede yatış süresini kısaltır, planlanan cerrahinin ertelenmesini ya da iptalini önler.
Preoperatif değerlendirmenin amaçları:
1. Cerrahi ve anestezi ile ilgili riskleri azaltmak,
2. Peroperatif bakımın kalitesini arttırmak, masrafını azaltmak,
3. Hastayı istenen fonksiyon düzeyine döndürmek,
4. Hastanın ailesinden anestezi için onam almak,
5. Hastanın psikolojik, mental ve fizik durumunu değerlendirmek,
6. Yapılacak tetkiklerin kontrolü,
7. Farmakolojik durumunun değerlendirilmesi,
8. Kullandığı göz ilaçlarının anesteziklerle etkileşiminin değerlendirilmesi,
9. Anestezi riskinin belirlenmesi,
10. Göz patolojilerine eşlik eden diğer patolojilerin saptanması ve diğer bölümlerle gerekli konsültasyonların planlanması,
11. Premedikasyon verilmesi.
Çocuk hastaların anne-babasının bilgilendirilmesi çok önemlidir. Bu hastaların anne ve babalarında yüksek anksiyete düzeyleri görülebilir. Bu anksiyetenin çocuğa yansıması özellikle çocukta negatif sonuçlar doğurmaktadır. Tümör cerrahisi nedeniyle anestezi planlanan çocukların ailelerinde bu daha büyük sorundur. Ailelerin sözlü iletişim yanında basılı broşürlerle bilgilendirilmesi anksiyetelerini daha çok azaltabilir.
Preoperatif değerlendirmede hastanın mental, fiziksel durumu ve eşlik eden sorunlar preoperatif forma kaydedilmelidir. Kayıt tutulması hem preoperatif değerlendirmeyi yapan doktor ile anesteziyi uygulayacak doktorun farklı görüşlere sahip olduğu durumlarda hem de daha sonraki anestezi uygulamaları için yol gösterici olur.
Her anestezi uygulamasından önce yapılacak preoperatif değerlendirmede olduğu gibi göz hastaları için de hikaye çok önemlidir. Hastanın yaşına özgü spesifik özellikler hikayede ele alınmalıdır. Sorulması gereken sorular:
1. Çocuğun doğumdan bu güne kadar geçirdiği tüm önemli hastalıklar,
2. Doğum kilosu ve doğum haftası,
3. Doğumdaki konjenital anomaliler,
4. Doğumdan başlayarak çocuk doktorunun olup-olmadığı,
5. Allerji öyküsü,
6. Daha önce geçirdiği ameliyatlar,
7. Son 15 gün içersindeki üst ve alt solunum yolu hastalığı,
8. Son 1 hafta içersindeki ishal, ateş, öksürük,
9. Ailedeki anestezi öyküsü, anesteziden ölüm,
10. Malign hipertermi açısından ailenin sorgulanmasıdır.
Geçirilmiş hastalık ve ameliyatlar, varsa anestezi deneyimi ve komplikasyonları öğrenilir. Örneğin; daha önce genel anestezi almış ve anesteziden geç uyanmış veya solunum problemi olan hastalarda psödokolinesteraz enzimi eksikliği olabileceği konusunda hikaye anestezi doktorunu uyarabilir. Psödokolinesteraz eksikliği kas gevşetici olarak süksinilkolin kullanıldığında önem taşır. Göz anestezisinde kas gevşetici olarak süksinilkolin kullanılması çok özel durumlar dışında uygun değildir. Benzer bir başka örnek; hastaya daha önceki genel anestezisinden sonra zor entübasyon olduğunun söylenmiş olması bu sefer entübasyon açısından daha hazırlıklı olunmasını sağlayabilir ve pek çok komplikasyon bu şekilde önlenebilir.
Penisilinlere allerjisi olan bir hastada cerrahi profilaksisinde başka bir grup antibiyotik kullanılabilir. Benzer şekilde alerjik hastalarda daha az histamin deşarjı yapan anestezik ilaçlar seçilip allerjik reaksiyonlar azaltılmaya çalışılır. Bilinen en çok histamin deşarjı yapan anestezikler pentotal, fentanil, morfin, kas gevşeticilerden süksinilkolin, atraküryum, cis-atraküryumdur.
Konjenital kalp hastalığı veya kalp kapağı hastalığı olanlarda girişim öncesi antibiyotik proflaksisi gerekebilir. Nöromüsküler sorunları olanlarda malign hipertermi riski mevcut olduğu unutulmamalıdır.
Konjenital olan anomalilerden koanal atrezi, ensefalosel, makroglosi, Treacher-Collins, Klippel-Feil ve Pierre Robin senromları, akondroplazi, subglottik kistler ve darlık, kistik higroma ve trakeaya bası yapan vasküler lezyonlar zor entübasyon açısından unutmamamız gereken olgulardır. Aynı şekilde hemanjiomlar da hem entübasyon hem de intrakraniyal yerleşime bağlı olarak konvülziyon açısından ele alınmalıdır. Anti-epileptiklere ameliyat günü devam etmek gerekir.
Fizik İnceleme ve Laboratuar
Ayrıntılı bir hikaye ve fizik muayene ile bir anormallik bulunmadıkça preoperatif testlerin yararsız olduğu şeklinde son yıllarda beliren görüşler, ancak düzenli sağlık kontrolleri yapılan ve sağlık bilincinin üst düzeyde olduğu ülkeler için geçerli olabilir. Düzenli sağlık kontrolü altındaki çocuklarda yeniden laboratuar testlerini yenilemenin masrafı arttıracağı düşünülmektedir. Hiçbir sağlık problemi düşünülmeyen preoperatif rutin testlerin yapıldığı hastalarla karşılaştırıldığında, anestezi tekniği, komplikasyonlar, hastanede kalış süresi, cerrahinin ertelenmesi açısından farklı bulunmamıştır. Yalnız dikkat edilmesi gereken nokta, bu çocukların düzenli olarak doğumdan itibaren bir çocuk doktoru tarafından izleniyor olduğudur. Genelde benzer çalışmalarda, aileden hikayesi düzgün alınamayan, evlat edinilmiş çocukların ya da ameliyat öncesi düzenli sağlık kontrolünde olmayan çocukların mutlaka preoperatif laboratuar testleri istenmiştir.
Ülkemizde düzenli sağlık kontrolleri olunamadığı kabul edilirse; anestezi alacak her çocukta ise tam kan sayımı ve idrar tetkilerini yaptırılması önerilir. Alt solunum yolu enfeksiyonu varsa veya kronik öksürüğü olan çocukların fizik muayenelerinde de bulgular varsa akciğer grafisi hastalığın durumunu değerlendirmek için uygun olur. Kardiyak sorunu olan hastaların mutlak pediyatrik kardiyolog tarafından değerlendirilmesinin yapılıp, anestezi doktoru ile cerrahi zamanlamasının ve planın yapılması doğru olur.
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu
Akut üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) olan çocuğa anestezi uygulanıp, uygulanmaması ya da ne kadar süre sonra anestezi verilebileceği tartışmalı bir konudur. Rita Mae Brown’un dediği gibi “iyi kararlar tecrübeden gelir tecrübe ise sıkça kötü kararlardan kaynaklanır”. Anestezistler için ÜSYE olan çocuğa anestezi vermek; tecrübesine, çocuğun postoperatif bakım şartlarına, komplikasyonların tedavi edilebileceği hastane ve ameliyathane koşullarına sahip olunup olunmamasına ve yarar-zarar oranına göre değerlendirilip verilmesi zor bir karardır. Cerrahiyi ertelemek, özellikle hastalar ve aileler için eğer uzak mesafelerden geliyorlarsa ekonomik olarak sorunlara neden olmaktadır. ÜSYE geçirmekte olan çocuklarda anestezinin getirdiği ekstra yüklerin açıkça bilinmesi ve hem aileye hem de klinisyene açıklanması hasta açısından çok önemlidir. Tümör hastaları gibi zamanın önemli olduğu hastalarda cerrah-anestezist ve ailenin ortak kararı gerekebilir. Anestezi altında muayene yapılacak çocuklarda ateşin olmadığı sürece entübasyon uygulanmadan, havayolu reflekslerini baskılamadan çocuğun koşullarına uygun karar verilerek anestezi uygulanabilir.
Öncelikle ÜSYE’nin tanınması özellik göstermektedir. Aileden alınan anamnez tanı konmasında çok önemlidir. Burun tıkanması, boğaz ağrısı ya da gıcıklanması, hapşırma, burun tıkanıklığı, kırıklık, kas ve eklem ağrıları, öksürük ve ateş semptomlarının iki veya daha fazlasının varlığı akut bir ÜSYE’i tanımlar.
Sınıflandırma amacıyla ÜSYE olan hastalar üç gruba ayrılabilir:
1. Akut ÜSYE; ateş, pürülan rinit, balgamlı öksürük, adventisiyal akciğer sesleri,
2. Cerrahiden iki gün önceki sürede başlayan akut ÜSYE başlangıcı,
Berrak burun akıntısı bulgusu varken ateş ya da öksürük, adventisiyal akciğer sesleri ve aktivitede azalma yok,
Cerrahiden önceki gün berrak ya da yeşil burun akıntısı, öksürük, düşük düzeyde ateş varken adventisiyal akciğer sesleri yok.
3. Cerrahiden önceki haftalarda ÜSYE öyküsü;
Düzelen belirtiler,
Sebat eden rezidüel belirtiler.
İlk gruptaki hastaların cerrahileri kesinlikle ertelenmelidir. Çünkü peroperatif ve postoperatif sorunlar için yüksek risk taşımaktadır. İkinci grup sıklıkla cerrahi olacağı günün sabahı ameliyat için başvurduğu ve hemen operasyon öncesi değerlendirilmek durumunda kaldığından en zor grubu oluşturur. Bu hastalar ayrıntılı muayene gerektirir. Eğer çevresel tütün maruziyeti, astım, başka bir akciğer hastalığı gibi çevresel faktörler mevcutsa tam kan sayımı, akciğer grafisi gibi ek tetkikler gerekir.
İkinci alt grup ise risklerin öngörülmesi zor olduğundan klinik değerlendirme, peroperatif komplikasyonların artmış olması nedeniyle operasyonun ertelenmesini öngörebilir.
Üçüncü grup hastalar ise belirtilerin düzelmesine göre sınıflandırılmıştır. Düzelen belirtileri olan hastalar, orta derecede solunum yolu komplikasyonu riskiyle güvenli olarak anestezi alabilir.
ÜSYE olan çocuklarda anestezi ertelenmesinin nedeni; çocuklarda larengospazm, hipoksemi, atelektazi, vagal yolla uyarılmış havayolu reaktivitesine yatkınlığa neden olabilen solunum işlevlerinde değişikliklerle ilişkilidir. ÜSYE’ler çeşitli anormalliklere neden olmaktadır. Periferik hava yollarında patofizyolojik değişiklikler, difüzyon kapasitesinde azalma, kompliyansta azalma, dirençte artış, kapanma hacimlerinde artış, genel anesteziye eşlik eden fonksiyonel rezidüel kapasite de azalma ve hipoksemi insidansında artış olarak sıralanabilir. ÜSYE başladıktan altı-sekiz hafta, klinik semptomlar başladıktan dört-altı hafta sonra normale döner. Genel olarak elektif cerrahiler solunum yolu ve akciğerlerdeki değişiklikler giderilene kadar ertelenmelidir. Ancak enfeksiyondan iki hafta sonraya kadar elektif cerrahilerin ertelenmesi genel olarak kabul görmektedir. Elektif girişimlerde ÜSYE’si olan çocukların, olmayanlara göre üç kat daha fazla, trakeal entübasyon yapılırsa 11 kez daha fazla istenmeyen etkilerle karşılaştıkları bilinmektedir.
Elektif cerrahilerden önce anestezi için gereken açlık protokolü Tablo 12-1’de açıklanmıştır.
|
Cerrahi Anksiyetesi
Ayrılma anksiyetesi çocuk hastalar için tam olarak tanımlanmıştır. Bundan dolayı operasyon odasına alınmadan önce düşük dozda premedikasyon ajanları anksiyeteyi azalmak için yararlı olabilir. Anksiyolitikler intramusküler, intranazal, ağızdan, rektal veya intravenöz uygulanabilir. Büyük çocuklarda İV kateter uygulayıp, ajanları buradan uygulamak daha uygundur. Fakat İV kanülüzasyon öncesi cilde EMLA (Eutectic mixture of local anesthetic) krem uygulamak daha doğru olur. Küçük çocuklarda intranazal midazolam yerine oral yol daha uygundur. İntranazal yol hem daha ağrılı hem de daha az tolere edilir.
Küçük çocuklarda “beyaz gömlek” korkusu gelişebilir. Ameliyathanede sakin bir ortam yaratmak, evde ameliyathane ortamı ile ilgili video izlemek, ameliyathanede oyun odası bulunması ve ameliyathanenin annesi refakatinde gezdirilmesi ameliyathane kıyafeti korkusunu geciktirebilir. Travmatik olmayan bir anestezi indüksiyonu postoperatif davranış bozukluklarını azaltır. Anne-babaların indüksiyon bölümünde çocuğun yanında olması bazı yerlerde kontrendikedir. Bazen de çocuklar anne-baba eşliğinde daha ajite olur, ayrıca ortamdaki kişiler için de rahatsız edici olabilir. Bazı anne-baba yabancı ortamda rahat edemez. Tüm bu sebeplerle her kurum kendi özel politikasını oluşturmalıdır.
Göz İlaçlarının Anesteziye Etkileri
Cerrahi veya muayene amacıyla pupil dilatasyonu için verilen göz damlaları punktumdan nazolakrimal kanala ve nazal mukozadan ek olarak absorbsiyonla sistemik dolaşıma geçer. Fenilefrin ve alfa agonist midriyatik ilaçlar geçici hipertansiyondan pulmoner ödem ve kardiyak arreste kadar giden komplikasyonlara yol açabilir. Ek olarak iyatrojenik hipertansiyon için verilen İV beta blokür ajanlar alfa-adrenerjik stimülasyona, aşırı semptomlara ve hayatı tehdit eden sonuçlara yol açabilir. İdeal olan parasempatolitik midriyatik ajanları fenilefrin yerine tercih etmektir. Çocuklarda %10 fenilefrin damlalar kullanılmamalıdır. %2.5’lik fenilefrin aktif olarak nazal punktumu kapatarak uygulanabilir. Anestezistler, bu hipertansif cevap için gerekli monitörizasyonu mutlak sağlamalıdırlar.
Malign Hipertermi
Malign hipertermi (MH) genel anestezi indüksiyonunun ardından kas dokusunda gelişen akut hipermetabolik bir durumla karekterize nadir görülen (pediyatrik hastalarda 1/15.000) bir myopatidir. Postoperatif dönemde de ortaya çıkabilir ve hatta nadiren tetikleyici ajanlara maruz kalınmadan da gelişebilir.
Ailede malign hipertermi riski veya çocukta şaşılık veya kas hastalığı varsa kreatinin kinaz ve karaciğer fonksiyon testlerine bakılması gerekir. Eğer bunların sonuçlarında da pozitiflik varsa kas biyopsisi gibi ileri tetkikler yapılır. Bu tip hastalarda malign hipertermiyi tetikleyici ajanlar süksinilkolin ve inhalasyon ajanları; (atropinin etkisi tartışmalıdır) kullanılmamalıdır. Malign hipertermi riski olan bir çocuk anestezi alacaksa; anestezi güvenli ajanlarla planlanarak uygulanabilir ve gerektiğinde kullanma dantrolen kaynağı da bulunmalıdır. Daha önceden çocuğun sorunsuz anestezi almış olması malign hipertermi riskini ekarte ettirmez.
Anestezi sırasındaki erken belirtiler; masseter kas spazmı, taşikardi ve artan CO2 üretimine bağlı hiperkarbidir. Diğer belirtiler; metabolik asidoz, siyanoz, önce hipertansiyon, generalize rijidite, artmış serum kreatinin, hiperkalemi hipernatremi, hiperfosfatemi, miyoglobunemi, miyoglobunüri, ateş ve terlemedir. Bu bulgulardan iki veya daha fazlasının bulunması MH olasılığını büyük oranda arttırır.
Tedavi atağın sonlandırılması, asidoz ve hiperkalemi gibi komplikasyonların düzeltilmesine yönelik olmalıdır. Tetikleyici ajan kesilip, hızlıca dantrolen verilmelidir. MH mortalitesi %5-30 gibi yüksek orandadır. Eğer postoperatif dönemde tanı hakkında şüphe devam ederse, canlı iskelet kasından alınan bir biopsi, kafein, halotan veya kafein-halotan kontraktür testi %10-20 yanlış pozitif sonuç verebilir ancak negatif sonuç oranı hemen hemen sıfırdır. MH şüphesi olan hastaların en az 4 saat ayılma odasında bekletilmeleri önerilmektedir.
Bazı Nadir Durumlarda Anestezi Hazırlığı
Byler Hastalığı
Ailesel karaciğer kolestazı ile karekterize bir sendromdur. Gençlik çağlarına kadar tedavi edilmezse sirozla hastalar kayıp edilir. Hastanın karaciğer fonksiyonları ve genel durumu anestezi hazırlığını etkiler. Eğer hastalar karaciğer fonksiyonları açısından kötü ise ösefagus varisleri entübasyonda unutulmamalıdır. Bu hastalarda karaciğere toksik olmayan ajanlar, karaciğerdeki şhuntları etkilemeyecek hemodinami çok önemlidir. Bu hastalarda bilürübin değerleri çok yüksek ise hemoglobin oksijen satürasyonunu (SpO2) pulse oksimetre ile izlemek doğru değildir. Asit varsa entübasyonda gene dikkat etmek ve krikoid bası uygulamak yararlı olabilir. Anestezinin temel prensibi hipoksemiden, hiperkarbi ve hipotansiyondan kaçınmaktır.
Weill-Marchesani Sendromu
Otozomal resesif bir hastalıktır. Hastaların elleri kısa ve dardır. Eklem sertliği, karpal tünel sendromu, lentiküler miyopi, sekonder glokom, lens luksasyonu, iridodonezis, sferofaki, optik atrofi, megalokornea ve korneal opasite bulunur. Rh uyuşmazlığı, konjenital sifiliz, doğum travmaları gibi nedenlerde konjenital olarak lens sublükse veya lükse olabilir. Bu hastalarda anestezi uygulamasında zor entübasyon olabileceği unutulmamalı ve hazırlık yapılmalıdır. Yine kardiyovasküler anomaliler olabileceği için kardiyovasküler sistemin detaylı incelemesi yapılmalıdır. Pozisyon verirken eklem kısıtlılığı olduğu hatırlanmalı, hastalara nazik ve özenli davranılmalıdır.
Fenilketonüri
Fenilketonüri, gıdalarla alınan ve esansiyel bir aminoasit olan fenilalenini tirozine çeviren fenilalenin hidroksilaz aktivitesinin yokluğu veya çok az olması sonucunda ortaya çıkan kalıtsal bir metabolik hastalıktır. Türkiye'de görülme sıklığı yaklaşık 1/3500 dür. Otozomal resesif (çekinik) olarak kalıtım yoluyla geçer. Bu hastaları anesteziye alırken, açlık süresinin uzamaması gerekir. İlk vaka olarak alınmaları daha uygundur. Yine konvüzyon hikayesi olanlarda postoperatif dönemde yine konvüzyon görülebilir. Anestezi süresince ısı, kapnografi, kan şekeri takibi yapılmalıdır. Ana prensip normotermi, normoglisemi ve normokapniyi sağlamaktır. Yine B12 eksikliği varsa anestezi uygulamasında N2O kullanmamak gerekir.
Galaktozemi
Normalde karaciğerde ve kırmızı kan hücrelerinde bulunması gereken galaktoz 1 fosfat uridil transferaz enziminde eksiklikle kendini gösteren bir metabolik hastalıktır. Karaciğer ve bir çok sistemi etkilediği için hazırlık gerektirir. Bu hastalar hipoglisemiye yatkındır. Sabah ilk vaka olarak alınmaları uygun olur. Hastaların ameliyat öncesi metabolizma bölümü tarafından diyetleri regüle edilmelidir. Ameliyatta metabolik alkaloz gelişebilir. Anestezi ilaçlarının dozlarını azaltmak ve daha az hepatotoksik ajanları (sevofluran, desfluran) kullanmak doğru olur. Karaciğerden bağımsız metabolize olan kas gevşeticiler (cis-atraküryum, atraküryum) kullanılabilir.
Prematüre Retinopatisinde Anestezi
Prematüre retinopatisinin tedavisinde kriyoterapi veya indirek laser fotokoagülasyon kullanılmaktadır. Bebekler için her iki tedavi yöntemi de sistemik stres kaynağıdır. Bebeklerde, ROP muayenesi veya tedavisi sırasında sinirsel davranış aktivitesi ve ağlama belirgin olarak artmaktadır. Prematüre bebeklerde, ROP muayenesi sırasında kardiyovasküler arrest, oksijen desatürasyonu, ciddi bradikardi ve apne gibi potansiyel hayatı tehdit edici olaylar meydana gelebilir. Bebeklerin ağrıyı algıladıkları ve ağrılı uyarana stres cevap geliştirdikleri bilinmektedir . Prematüre bebekler, dolaşım ve solunum sistemleri açısından term bebeklere göre daha unstabil olup, apne ve bradikardi ataklarına fazla duyarlıdırlar. Okülokardiyak refleks bebeklerde de tanımlanmıştır. Bütün bunların sonucunda ROP tanısı ve tedavisi sırasında anestezi gerekmekte ve anestezi uygulaması özellik taşımaktadır.
ROP’da anestezi uygulamasıyla ilgili çeşitli görüşler olmasına rağmen ideal anestezi yöntemi hakkında net bir görüş yoktur. Anestezi öncesinde mutlaka neonatolog tarafından prematüre bebeklerin son durumları hakkında anestezi hekimine bilgi verilmesi gerekmektedir.
Prematüre bebeklerde; respiratuar distress sendromu, intraventriküler hemoraji, periventriküler lökomalazi, patent duktus arteriosus ve nekrotizan enterekolit bulunabilir. Ayrıca bunlarda birden çok konjenital anomaliler de olabilir. Gebeliğin son üç ayında organlarda önemli yapısal ve fonksiyonel gelişmeler devam eder. Bebek prematüre doğduğu zaman bu organların halen yeterince gelişimi tamamlanmamıştır ve fonksiyonlarını tam yapamazlar. Bunun sonucunda prematüre bebekler vücut ısılarını koruyamazlar, emme, yutma ve ventilasyon devamlılığını sağlayamazlar. Buna anestezinin negatif etkileri eklenince bu fonksiyonların hepsi daha problemli hale gelir. Anestezi hazırlığında bunların göz ardı edilmemesi gerekir.
Prematüre bebeklerin vücut ısılarının korunması ve ortam ısısının onlara uygun hale getirilmesi anestezi süresince ve sonrasında bir çok olumsuz olayı önlemek için gereklidir . Ameliyat odası prematüre bebek gelmeden önce 35-37 °C’e ısıtılmalıdır. Ameliyat masasının üzerine ısı kontrollü, su-sirkülasyonlu veya kuru hava üfleyen battaniye yerleştirilmelidir. Prematüre bebek için uygulanacak sıvılar da ısıtılmalıdır. ROP muayenesi veya tedavisi sırasında cerrahi alan çok kısıtlı olduğu için bebeklerin yüzeyleri önceden ısıtılmış örtülerle kapatılmalı veya kendi kıyafetleri mümkün olduğunca ile korunmalıdır. Bebeklerin en büyük ısı kaybı alanlarından biri de başlarıdır. Bundan dolayı prematüre bebekleri başlarına ya başlıkları yada önceden hazırlanmış kep takılmalıdır.
Monitörizasyon için prematürenin kilosuna uygun olan monitörizasyon bağlantıları önceden hazırlanmalıdır. Prematüre bebeğin önceden bilinen hemodinamik açıdan büyük bir sorunu yoksa EKG ve SaO2’nin sürekli izlenmesi yeterlidir. Hemodinamik bir sorunu varsa ve vazoaktif ilaç alıyorsa invaziv arter monitörizasyonu gerekebilir.
Yenidoğan bebeklerin kan basınçları erişkinlere göre farklıdır. Genel olarak zamanında doğmuş bebeklerde hayatın ilk günü ortalama sistolik basıncın 66±7 mmHg, 4-6 günlük bebeklerde ise 70.7±0.3 mmHg olduğu kabul edilmektedir. Prematüre bebekte yağ dokusu ve kas gelişimi tam olmadığı için EKG elektrodlarının mümkün olan en küçük boyda kullanılması gerekir.
Prematüre bebeğin kilosuna uygun şekilde anestezi ilaçları önceden sulandırılarak hazırlanmalıdır. Bu bebeklerde önceden belirttiğimiz riskler mevcut olduğu için atropin ve adrenalin gibi sempatomimetik ilaçlar kiloya uygun dozda bulundurulmalıdır. Prematüre bebeklerin toplam alacağı sıvı miktarı az olduğu için 50-100 ml lik sıvılar tercih edilmeli ve infüzyon pompası veya dakika ayarlı infüzyon setleri hazırlanmalıdır. Anestezi uygulamak için gerekli tüm malzemeler (maske, endotrakeal tüp, laringoskop bladeleri, air-way) uygun büyüklükte hazırlanmalıdır (Tablo 12-2).
|
Prematüre bebeklere anestezi uygulaması sırasında bu konuda deneyimli en az iki anestezi doktoru işlem boyunca bulunmalıdır. Bir kişi ventilasyonu sağlarken diğer anestezi doktoru intravenöz girişimi, ilaç uygulamalarını ve diğer parametrelerin kontrolünü yapabilir. Prematüre bebeklerde açlık süresi çok önemlidir. Anestezi uygulamasından önce açlık süresi anne sütü alanlarda 4 saat, mama alanlarda 6 saattir. Eğer bu süre içersinde anestezi uygulaması yapılamıyorsa, damar yolu açılmalıdır. Damar yolu açılamıyorsa, bebeklere berrak şekerli su verilerek hipoglisemiye izin verilmemelidir.
Prematüre bebeklerde, damar yolu açılması hem deneyim hem de özellik gerektirir. Anestezi öncesinde bebeğin damar yolu varsa, indüksiyon veya sedasyon ajanları verilebilir. Yoksa inhalasyonla indüksiyon sonrası damar yolu açılabilir. Bebeklerin kas dokusu ve cilt altı dokusu gelişmediği için damar yolu açılırken lastik turnike veya basınçlı turnike hasara neden olabilir. Bunların yerine yumuşak turnike kullanılmalıdır. Prematüre bebeklerin genel durumları transport için uygun olmadığında yoğun bakım koşullarında anestezi uygulamak gerekebilir. Bu durumda da anestezi öncesi hazırlıklar kontrol edilmeli ve ilaçlar uygun dozlarda hazırlanmalıdır.
Prematüre retinopatisi muayenesi veya tedavisi sırasında anestezi uygulamaları işlemin yapıldığı merkeze göre çeşitlilik göstermektedir. Schulenburg ve ark.’larının yaptığı bir araştırmada tedavi sırasında merkezlerin %57’sinde genel anestezi, %23’ünde lokal anestezi ve %20’sinde ise lokal ve genel anestezi birlikte uygulanmıştır. Haig ve ark.’ları, topikal anestezi ve ek sedasyon/analjezi uygulamaları ile daha fazla komplikasyon gördüklerini bu nedenle, genel anesteziyi tercih ettiklerini belirtmişlerdir. Tüm bunların ışığı altında kısaca anestezi yöntemlerini şöyle özetleyebiliriz:
Topikal Anestezi
Prematüre bebeklere uygun hazırlanmış, doz kontrollü topikal lokal anesteziklerin (oksibuprakain, proparakain, tetrakain, lidokain gibi) göze damlatılması ile elde edilir. Topikal anestezi ile yapılacak uygulamalarda yardımcı bir kişinin bebeğin başını sabit tutması gerekir. Bu yöntemin ek sedasyon veya analjezik bir ajan verilmeden uygulanması bebek için streslidir. ROP tedavisini uygulayacak olan kişinin çok deneyimli olması gerekir. Haigh ve ark.’larının da belirttiği gibi sadece topikal anestezi uygulanan bebeklerde işlem sırasında kardiyak ve solunumsal yan etkiler daha fazla meydana gelmektedir. Topikal anestezi uygulamasının avantajı ameliyathane koşulları gerektirmemesi ve hasta yatağında uygulanabilmesidir.
Topikal Anesteziyle Birlikte Kullanılan
Sedasyon veya Anestezi Ajanları
Prematüre bebeklere uygun dozda topikal anestezik damlalar göze uygulandıktan sonra sedasyon ve analjezi amacıyla fentanil, midazolam veya ketamin intravenöz olarak uygulanabilir. Rektal kloral hidrat ve parasetamol topikal anestezik damlalarla birlikte verilebilir. Sedasyon veya analjezi eklenmesinin sadece topikal anestezi uygulamasına üstünlüğü, prematüre bebekte stresi baskılayabilmesi ve işlem sırasında kısmen hareketi önleyebilmesidir. Genel anesteziye üstünlüğü ise hasta yatağında uygulanabilmesi ve endotrakeal entübasyon gerektirmemesidir. Bu ilaçlar bebeğin kilosuna uygun dozda verilirse solunum depresyonu yapma olasılıkları daha azdır. Fakat doz uygun bile olsa bebeğin genel durumuna bağlı olarak ve prematüre bebeklerde tüm refleksler tam gelişmediği için ketamin gibi sekresyonları arttıran bir ajan kullanıldığı zaman çok dikkatli olmak gerekir. Bu uygulama sırasında hava yolu korunsa bile, gerekli durumlar için hava yolu kontrolü için gerekli hazırlıklar yapılmalıdır.
Genel Anestezi
Bir çok merkez olanaklar uygunsa ROP tedavisi için yapılacak uygulamalar sırasında genel anesteziyi tercih etmektedir. Genel anestezinin en büyük zorluğu ameliyathane koşullarının gerekliliği ve prematüre bebek, yenidoğan konusunda deneyimli anestezi hekimi zorunluluğudur. Anestezi hekiminin en deneyimli olduğu anestezi ajanları en güvenilir olandır.
Anestezi indüksiyonunda ve idamesinde halotan veya sevofluran kullanılabilir. Eğer anestezi hekimi yeterli deneyime sahip ise sadece inhalasyon ajanlarıyla solunum baskılanıp, endotrakeal entübasyon yapılabilir. Endotrakeal entübasyon, non-depolarizan kas gevşeticiler (veküronyum, panküronyum, mivaküryum gibi) normalden daha düşük dozlarda verilerek de uygulanabilir. Sevofluran ile hızlı indüksiyon ve uyanma olması avantajıdır. Halotanın, sevoflurana göre daha kardiyodepresif olduğu unutulmamalıdır. Halotan, havayollarında problem olan (bronkospazm) bebeklerde ve damar yolu olmayan inhalasyonla indüksiyon için tercih edilebilir. Sevofluran major hemodinamik etki yaratmaz.
Genel anestezi ile birlikte endotrakeal tüp, infantın hareketini önlediği için göz hekimine işlemi teknik olarak daha kolay uygulama şansı verir (Resim 12-1). Genel anestezinin dezavantajları, laringeal travmayı arttırması, bronkospazm olasılığı, uyanma süresinin uzunluğu, bronkopulmoner displazisi olan bebeklerde solunumsal komplikasyonları artırabilme olasılığı ve en az 24 saat postoperatif izlem gerekliliğidir. Endotrakeal tüp uygulamak istenmiyorsa kilo olarak uygun (>2500 gr) prematürelere laringeal maske (LM) yerleştirilebilinir. LM’in en büyük dezavantajı sıklıkla başarılı havayolu sağlayamaması ve işlem sahasındaki görüşü azaltmasıdır.
12-1 Prematüre bebekte genel anestezi uygulaması.
|
Sevofluranı indüksiyonda ve idamede titre edilerek ve düşük konsantrasyonda kullanarak prematüre bebeğin spontan solunumu baskılanmadan, maske ile inhalasyon ajanını insüflasyonla uygulamak bir diğer yöntemdir (Resim 12-1). Bu yöntemin özelliği laringeal ve alt solunum yollarında travmayı engellemesidir. Uyanma süresinin kısalığı ve postoperatif dönemde solunumun korunmasından dolayı ventilatör desteğine ihtiyaç olmaması avantajlarıdır. Dezavantajları ise, ortam havasındaki inhalasyon ajanı kirliliği ve işlem uygulanacak sahanın göz hekimiyle anestezi hekiminin ortak paylaşmasıdır. Deneyimle bu sorun engel teşkil etmeyebilir. Anestezi ajanını uygulayan kişinin bu konudaki deneyimi sedasyon-genel anestezi arasındaki dereceyi belirler.
Biz işlem süresince %1-2 konsantrasyonda sevofluran ve %50 oranında N20-O2 karışımını solunumu baskılamadan titre ederek uyguluyoruz. Maske görüş alanını engellediği zaman maske alandan uzaklaştırılıp, çene hafif yukarıya alınarak solunumun devamı sağlanmaktadır. Hangi anestezi yöntemi seçilirse seçilsin her zaman prematüre bebeklerde ROP tedavisi sırasında ana prensip yeterli anesteziyi sağlayarak hipertansiyona neden olmamaktır. Hipertansiyon, serebral kan akımı otoregülasyonu olmadığı için intrakraniyal kanamaya neden olabilir. Preterm bebekler, anesteziye gereksinim duymalarına rağmen büyük bebeklere göre gereksinimleri daha azdır. Derin anestezi daha fazla hipotansiyona neden olur. Bu nedenle anestezik ilaçlar mümkün olan en düşük dozda titre edilerek verilmelidir (Tablo 12-3). Kan basıncı azaldığı halde kalp hızı artmaz, çünkü baroreseptör refleks gelişmemiştir.
|
Bebeklerde hipotermi; asidoz, apne, hipoksemi ve solunum sıkıntısına neden olabilir. Anestezi sırasında, postoperatif dönemde ve transport işlemi sırasında vücut ısısı korunmalıdır.
ROP tedavisi sırasında hangi anestezi yöntemi seçilirse seçilsin desatürasyon, bradikardi, apne ve laringospazm gelişme olasılığı vardır. Bu problemlere karşı aneztezi hekiminin yakın takipte ve hazırlıklı olması gerekir.
Prematüre bebeklerin postkonsepsiyonel yaşı 46 haftadan az ise postoperatif apne insidansı yüksektir. Beslenme tüpleri olan bebeklerde de apne riski, peroral beslenenlere göre yüksektir. Genel anestezi uygulanması, özelikle endotrakeal entübasyon postoperatif apne insidansını arttırabilir. Bu yüzden preterm bebekler ROP tedavisi sırasında hastanede yatmıyorsa bile postoperatif en az 24 saat hastanede yenidoğan ünitesinde izlenmelidir.
© 2022 PROF. DR. E.CUMHUR ŞENER. All Rights Reserved Designed by | OXIT BİLİŞİM TEKNOLOJİLERİ