Alfabetik Patern Kaymalar
Horizontal ekstraoküler adalelerin (iç ve dış rektuslar) hareket ekseni sadece içe ve dışa doğruyken vertikal (üst ve alt rektuslar) ve oblik (üst ve alt oblikler) kasların vertikal, torsiyonel ve horizontal kuvvet vektörleri bulunur. Horizontal şaşılık olgularının önemli bir kısmında vertikal ve/veya torsiyonel kayma birlikte bulunur. Primer veya sekonder olarak herhangi bir nedenle oblik ve/veya vertikal adalelerin olaya katıldığı hastalarda siklovertikal kayma tek başına da görülebilir.
Vertikal rektusların ve oblik kasların kuvvet vektörleri gözün değişik bakış yönlerinde çok farklılık gösterdiği için belli bakış pozisyonlarında kayma açısı ve bileşkesi değişebilir. Bu hastalarda alfabetik paternli kaymalara (A-, V-, X-, Y- ve l-paternler) sık rastlanır. Alfabetik patern kaymada örneğin V-patern içe şaşılıkta ortaya çıkan içe şaşılık miktarı aşağı doğru bakarken daha fazla, yukarı doğru bakarken daha azdır. Benzer şekilde örneğin A-patern dışa şaşılıkta kayma miktarı aşağı doğru bakarken artmaktadır. Alfabetik patern kaymalarda her zaman oblik adale disfonksiyonu olmak zorunda değildir. Cerrahi olarak düzeltilmesi için hastanın çok detaylı bir incelemeden geçmesi ve komitansı bozmamak için dikkatli plan yapılması gerekir (Resim 11-30, 11-31).
11-30 V-patern dışa şaşılık olgusunda aşağıdan yukarı doğru bakarken dışa kayma açısı giderek artıyor. Patern kayma açılarına karar verirken özellikle aşağı bakışta konverjans yapılmadığından emin olmak gerekir. Bu nedenle uzakta bir hedefe bakarken değerlendirme yapılmalıdır. Hastanın her iki gözünde de adduksiyonda elevasyon dikkati çekmektedir; alt oblik aşırı fonksiyonu olarak adlandırılır. Bu durum V- patern kaymalarda sıklıkla bulunur. Tedavisinde horizontal adale cerrahisi ile oblik adale cerrahisi birleştirilmelidir.
11-31 Bir önceki olgunun sol dış rektus geriletmesi, iç rektus rezeksiyonu ve bilateral alt oblik geriletmesinden 6 ay sonra kaymanın tüm bakış yönlerinde düzeldiği ve V-paternin kaybolduğu görülmektedir.
Alfabetik patern kaymada temel prensip oblik adale disfonksiyonu varsa oblik adale cerrahisinin eklenmesidir. Genellikle V-paternde alt oblik, A-paternde ise üst oblik aşırı fonksiyonu mevcuttur. Oblik adale fonksiyonu normalse horizontal kasların insersiyosu Tillaux halkasına (rektus kaslarının limbusa olan uzaklığı iç rektustan üst rektusa kadar giderek artar; bu insersiyolar hayali bir hatla birleştirildiği taktirde yuvarlak bir yarı-spiral ortaya çıkar) paralel olacak şekilde değiştirilir. İç rektus her zaman “A” veya “V” nin tepesine doğru, dış rektus ise tabana doğru yer değiştirilir. Horizontal kaslara yapılacak olan geriletme veya rezeksiyon dozu primer pozisyondaki kayma miktarına göre ayarlanmalıdır. Horizontal rektuslara dokunulması gerekmeyen nadir olgularda vertikal kasların insersiyo planı da değiştirilebilir (Resim 11-32, 11-33).
11-32 Bilateral konjenital katarakt ameliyatı nedeniyle kontakt lens kullanan serebral palsi olgusunda aşağı bakarken kayma miktarı artıyor; A-patern dışa kayma. Her iki gözde de adduksiyonda depresyon belirgin; bu durum üst oblik adalede aşırı fonksiyon olarak adlandırılır.
11-33 Bir önceki olgunun sol dış rektus geriletmesi, iç rektus rezeksiyonu ve bilateral üst oblik tenotomisinden sonra kaymanın tüm bakış yönlerinde düzeldiği görülmektedir. Üst oblik cerrahisinde trokleaya doğru yaklaştıkça elde edilen A-patern düzeltme miktarı artar. Aşırı düzeltilen olgularda tam tersi yönde V-patern kayma meydana gelebilir.
Nadir görülen alfabetik paternlerde rektus kaslarının orbitadaki makara sisteminde gelişebilen heterotopisi yalancı olarak oblik adale disfonksiyonunu taklit edebilir. Bu durum göz küresinin 1/3 önünden (kas insersiyosu bölgesi) ve 1/3 gerisinden (ekvatorun hemen arkasında makara sistemini bulunduğu bölge) alınacak olan koronal MR kesitleri ile gösterilebilir. Bu durumda rektus kaslarının transpozisyonu daha etkili bir sonuç verecektir.
11-34 Çocukluğunda geçirdiği içe şaşılık ameliyatından sonra gelişen ardıl dışa kayma olgusu. Bu hastalarda supresyon skotomu çok geniş bir alanı kapladığı gibi, yıllar içinde gelişen anormal retinal korespondans nedeniyle kozmetik düzeltmede diplopi ortaya çıkabilir. Bunu önlemek için cerrahiden önce prizmalar veya sinoptofor yardımıyla diplopi değerlendirmesinin çok büyük önemi vardır.
11-35 Hastaya yapılan ayarlanabilir dikişle cerrahiden sonra tüm bakış yönlerinde kayma düzelmiş ve diplopi yok.
Disosiye Şaşılık Kompleksi
Disosiye şaşılık kompleksinde alternan örtme testi ile primer pozisyonda kayma olsun veya olmasın hastanın iki gözü ile beraber görmesi engellendiğinde veya özellikle uzağa doğru dalgın baktığında değişken açılı vertikal (DVD) ve bazen de horizontal (DHD) kayma ortaya çıkması durumudur. İntermitan kaymalardan farklı olarak ortaya çıkan kayma değişken açılıdır ve ekstraoküler adalelerin eşit innervasyon kanununa uymaz, dolayısıyla iki göz tamamen farklı kayma yönlerine ve açılarına sahip olabilir. Bu durum en iyi bir göz buzlu cam arkasından izlenirken saptanır.
DVD alt oblik aşırı fonksiyonu ile sıklıkla birlikte görülmekle birlikte bu iki ayrı durumun birbirinden ayırt edilmesi cerrahi planlamada çok kritik önem gösterir. Kapamanın altında kalan göz abduksiyonda iken yukarı doğru kayıyorsa DVD bulunurken, adduksiyonda iken yukarı doğru kayıyorsa hem DVD hem de alt oblik aşırı fonksiyonu bulunabilir (Resim 11-36).
11-36 A. Olgunun gözlükle kayması yok. B. Zaman zaman özellikle uzağa bakarken ve sağ gözde yukarı kayma ortaya çıkıyor; disosiye vertikal kayma (DVD). C-E. Bilateral asimetrik üst rektus geriletmesi yapıldıktan sonra uzakta ve iki gözü birbirinden ayırmak için kullanılan buzlu cam testinde de DVD’nin belirgin olarak düzeldiği izleniyor.
DVD cerrahisinde tam düzeltme elde edilmesi hemen hiç bir zaman mümkün olmamakla birlikte kozmetik olarak tatmin edici sonuç alınabilir. Genel prensip olarak DVD aksi ispat edilmedikçe bilateraldir ve olguların büyük kısmında asimetriktir. Tek taraflı cerrahi yapıldığı taktirde karşı gözde hiç beklenmeyecek kadar büyük açılı vertikal kaymaya yol açılabilir. Asimetrik olgularda asimetrik olarak üst rektus geriletilirken, mutlak fiksasyon tercihi olan hastalarda fikse eden göze düzeltme yapılmasa da bu durum estetik olarak fark edilmeyebilir. Eş zamanlı alt oblik aşırı fonksiyonu olan olgularda alt oblik insersiyosundan ayrıldıktan sonra alt rektus hizasına veya vertikal kayma açısı fazlaysa 1-2 mm önüne kadar dikilebilir. Bu anteriyor transpozisyon işleminde dikkat edilmesi gereken nokta alt oblik kasın arka liflerinin öne doğru taşınarak “J-deformitesi” yaratılmamasıdır. Aksi halde o gözde abduksiyonda elevasyon kısıtlılığı oluşacak ve karşı gözde yalancı alt oblik aşırı fonksiyonu ortaya çıkacaktır. Asimetrik DVD’de alt oblikler de asimetrik olarak ilerletilebilir (Resim 11-37, 11-38).
11-37 A-C Daha önce geçirdiği içe şaşılık cerrahisinden sonra ortaya çıkan disosiye horizontal ve disosiye vertikal şaşılığı (disosiye şaşılık kompleksi) olan hastada bilateral alt oblik adale aşırı fonksiyonu ve V-patern dışa şaşılık. D Primer pozisyonda yakına bakarken sol gözde çok haŞf içe kayma. E. Primer pozisyonda uzağa bakarken sol gözde dışa kayma ve DVD. F. Primer pozisyonda sağ hipotropya. G. Aşağı bakarken V-patern nedeniyle kayma düzeliyor. H. Konverjans yapamıyor.
11-38 Önceki olguda; daha önce yapılmış olan cerrahi bölgesinin eksplorasyonunu takiben bilateral lateral rektus geriletmesi ve yukarı transpozisyonu, bilateral alt oblik anterior transpozisyonu ile disosiye şaşılık kompleksi ve alfabetik paternde belirgin düzelme izleniyor.
© 2022 PROF. DR. E.CUMHUR ŞENER. All Rights Reserved Designed by | OXIT BİLİŞİM TEKNOLOJİLERİ